W Dobrym Rytmie

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentów z omdleniami w świetle obecnych zaleceń - Przyczyny omdleń

Spis treści

Przyczyny omdleń

Obecne zalecenia wyróżniają trzy podstawowe przyczyny omdleń. Należą do nich hipotonia ortostatyczna, omdlenia odruchowe oraz omdlenia sercowe obejmujące przyczyny arytmiczne i w przebiegu strukturalnej choroby serca.

Hipotonia ortostatyczna występuje rzadko w przebiegu pierwotnych lub wtórnych chorób układu nerwowego uszkadzających współczulny układ autonomiczny takich jak choroba Parkinsona lub długotrwała cukrzyca. Stosunkowo częściej obserwowane są następstwa farmakoterapii, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym. O ile na miejscu zdarzenia w trakcie badania przedmiotowego nie stwierdza się hipotonii, wykonanie próby ortostatycznej u tych chorych optymalnie powinno mieć miejsce jak najszybciej po omdleniu. Opóźnianie wykonania tego prostego badania może uniemożliwić późniejsze potwierdzenie hipotonii/hipowolemii szczególnie wobec powszechnej praktyki podawania parenteralnie płynów przez zespoły Ratownictwa Medycznego. Podejrzenie krwotoku wewnętrznego kieruje postępowanie diagnostyczne na ocenę morfologii krwi. Typowymi sytuacjami, w których hipotonia ortostatyczna będzie rozpatrywana jako przyczyna omdlenia jest jego wystąpienie w związku z nagłą zmianą pozycji ciała, po zmianie schematu terapeutycznego/intensyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego, dołączeniu krótko działających leków hipotensyjnych lub azotanów. Ten ostatni element ma istotne znaczenie przy zbieraniu wywiadu, gdyż niewyedukowani pacjenci dość często stosują te leki nie z powodu bólów wieńcowych, lecz z powodu ‘złego samopoczucia’, pod którym może się kryć pierwotny spadek ciśnienia tętniczego. Omdlenia ortostatyczne poprzedzone są zwykle krótkotrwałymi objawami prodromalnymi, które o ile zostaną prawidłowo rozpoznane przez pacjenta, pozwalają zatrzymać proces na etapie stanu przedomdleniowego.

Nowe zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia omdleń wyróżniają opóźnioną/przedłużoną hipotonię ortostatyczną, która może poprzedzać wystąpienie reakcji odruchowej, i której nie zalicza się obecnie do tzw. dysautonomicznej postaci reakcji neurokardiogennej klasyfikowanej w taki sposób w zaleceniach poprzednich (2).

Omdlenia odruchowe obejmują stany aktywacji obwodowych receptorów nerwu językowo-gardłowego i błędnego występujące w różnych sytuacjach fizjologicznych i klinicznych. Ich podział nie jest jednoznacznie patofizjologiczny ani kliniczny, uwzględniając również dostępne możliwości terapeutyczne. Do omdleń odruchowych zalicza się omdlenia wazowagalne, sytuacyjne i w przebiegu nadwrażliwości zatoki tętnic szyjnych oraz pozostałe stany bez jasno sprecyzowanego czynnika wyzwalającego.

Omdlenia wazowagalne rozpoznaje się u pacjentów, u których występują one w przebiegu długotrwałej pionizacji oraz emocji jak ból, przestrach czy nieprzyjemny zapach lub widok. Wynika z tego, że aktywacja odruchu może zależeć zarówno od pobudzenia obwodowego jak i bezpośrednio z kory mózgowej. Pierwsze omdlenie wazowagalne występuje dość wcześnie, zwykle przed 20 rokiem życia, w typowych sytuacjach długotrwałego stania, w zatłoczonym, ciepłym, dusznym pomieszczeniu lub przy przestrachu albo odrażającym widoku. Omdlenie w tym mechanizmie poprzedzone jest zwykle łatwo rozpoznawalnymi objawami prodromalnymi wynikającymi z aktywacji układu autonomicznego jak nasilone poty czy nudności oraz spadku ciśnienia tętniczego w postaci mroczków przed oczami i tunelowatego widzenia. Pacjent odczuwający tego typu objawy od wielu lat potrafi przerwać reakcję odruchową lub zminimalizować jej skutki przez przyjęcie bezpiecznej pozycji ciała. Odpowiednio wcześnie zastosowane manewry fizyczne podnoszące ciśnienie tętnicze czy zachowania antygrawitacyjne mogą, podobnie jak w przypadku hipotonia ortostatycznej, zatrzymać zaburzenia na etapie stanu przedomdleniowego. W przypadku omdlenia odruchowego raz rozpoczęta reakcja neurokardiogenna może jednak trwać dalej i utrata przytomności może nastąpić np. w pozycji leżącej.

Omdlenia sytuacyjne to omdlenia odruchowe, dla których bodźcami są pobudzenia receptorów obwodowych wspomnianych nerwów, występujące w specyficznych sytuacjach, takich jak kaszel, przełykanie, mikcja czy defekacja.

Omdlenia w przebiegu nadwrażliwości zatoki tętnic szyjnych występują stosunkowo rzadko i dotyczą zwykle pacjentów w wieku starszym ze zmianami miażdżycowymi w tym obszarze. U osób młodych postać ta jest spotykana sporadycznie. Wyodrębnienie tej postaci omdleń ma znaczenie kliniczne dla podkreślenia dużej skuteczności stymulacji serca, jako metody terapeutycznej.

Patomechanizm omdleń odruchowych związany jest z aktywacją ośrodków nerwu błędnego i jezykowo-gardłowego. Aksony neuronów jądra pasma samotnego wpływają hamująco na aktywność neuronów współczulnych zlokalizowanych w rdzeniu przedłużonym. Zahamowanie tej aktywności powoduje spadek napięcia naczyń tętniczych i żylnych ze spadkiem ciśnienia tętniczego. Współistniejąca aktywność przywspółczulna przejawia się bradykardią do asystolii, która może trwać do kilkudziesięciu sekund. Jest to przyczyna, dla której nawet położenie się pacjenta w pozycji poziomej nie gwarantuje braku utraty przytomności w sytuacji wyzwolonego odruchu. Ze względu na obraz kliniczny i elektrokardiograficzny wyróżnia się typy mieszane, wazo- i kardiodepresyjne reakcji neurokardiogennej w zależności od dominującego zaburzenia hemodynamicznego.

Omdlenia sercowe obejmują stany, które wynikają z zaburzeń rytmu i przewodzenia w mięśniu sercowym lub przeszkód mechanicznych, które powodują takie upośledzenie czynności mechanicznej serca, że jego funkcja nie wystarcza do zapewnienia właściwego przepływu przez ośrodkowy układ nerwowy, co klinicznie przejawia się omdleniem. Na podstawie dokładnego wywiadu należy ocenić występowanie stanów upośledzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory, wad aparatu zastawkowego, przebytego zawału mięśnia sercowego, stwierdzanych uprzednio arytmii i obecności takich zaburzeń w wywiadzie rodzinnym. Omdlenie występujące nagle, bez żadnych objawów prodromalnych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym sugeruje zaburzenia przewodzenia w mięśniu sercowym. Kołatanie serca poprzedzające omdlenie może być jego samoistną przyczyną lub też indukować reakcję neurokardiogenną. Występowanie w wywiadzie rodzinnym zgonów nagłych może sugerować rodzaj kanałopatii lub wrodzonej strukturalnej choroby serca będącej podłożem omdlenia. Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt stosowania leków, które mogą być przyczyną nadmiernego zwolnienia czynności elektrycznej serca, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub działań proarytmicznych u pacjentów ze strukturalnym uszkodzeniem serca lub np. z wrodzonym lub polekowym wydłużeniem odstępu QT.

Należy pamiętać, że u jednej osoby mogą współistnieć różne przyczyny omdleń, co dotyczy szczególnie osób w wieku podeszłym, ze strukturalną choroba serca. Obecność zespołu wydłużonego QT nie chroni pacjenta przed hipotonią ortostatyczną, bradykardią polekową ani omdleniami odruchowymi, a wskazaniem do implantacji kardiowertera defibrylatora jest występowanie częstoskurczów wielokształtnych pomimo adekwatnej terapii beta-blokerem. Z drugiej jednak strony chory z omdleniami, z kardiomiopatią rozstrzeniową w klasie czynnościowej III wg NYHA ma wyższe ryzyko zgonu nagłego niż taki chory bez omdleń niezależnie od mechanizmu omdlenia.