W Dobrym Rytmie

Ablacja w migotaniu przedsionków. Kiedy i komu?

dr med. Jarosław Kaźmierczak

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią występującą u ludzi z wyraźnym, wręcz wykładniczym wzrostem zapadalności wraz z wiekiem. Szacuje się, że w Europie i Stanach Zjednoczonych arytmia ta dotyka ponad 6,7 miliona ludzi (1). Poza udowodnionym wpływem na zwiększanie śmiertelności, która jest dwukrotnie większa w porównaniu do porównywalnej populacji z rytmem zatokowym, migotanie przedsionków u większości chorych wydatnie obniża komfort życia (2).

Rytm zatokowy (SR) można osiągnąć stosując leki antyarytmiczne lub zabiegi ablacji złożonego substratu arytmii.

Od wielu lat, jeszcze zanim wprowadzono do praktyki klinicznej ablacje migotania przedsionków, badane są zalety i wady dwóch strategii postępowania, mianowicie tzw. kontroli rytmu (rhythm control), czyli utrzymania rytmu zatokowego i kontroli częstotliwości (rate control), czyli optymalizacji częstotliwości rytmu komór przy utrzymywaniu się migotania przedsionków. Żadne z wielu badań klinicznych, szczególnie  AFFIRM , PIAF, STAF, RACE, HOT CAFE (3,4,5,6,7,8) nie wykazało przewagi jednej z wymienionych strategii w aspekcie śmiertelności ogólnej. Podobnie meta-analiza wspomnianych pięciu badań dała podobny wynik. Meta-analiza trzech badań (AFFIRM, STAF, HOT CAFE), w których jednym z punktów końcowych był także udar niedokrwienny, też nie wykazała przewagi jednej strategii na drugą (9). Spoglądając na mechanizmy patofizjologiczne i następstwa AF, brak wyraźnych korzyści z rytmu zatokowego pokazany we wspomnianych badaniach wydaje się zaskakujący. Jednak kolejna analiza programu AFFIRM, gdzie osobno oceniono efekt rytmu zatokowego i leczenie antyarytmiczne (AA), wykazuje mniejsze ryzyko zgonu przy SR, zaś podwyższone przy stosowaniu leków AA. Wynika z tego, że potencjalny korzystny efekt SR zostaje zniesiony przez potencjalny efekt proarytmiczny i pozasercowe działania uboczne leków AA (4).

Obecnie wiadomo, że przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego jest związane z korzystnym dla serca tzw. odwrotnym remodelingiem (reverse remodelling) przedsionkowym i komorowym, co przekłada się zwykle na korzyści kliniczne, w tym możliwe obniżenie śmiertelności ogólnej, co sugeruje badanie DIAMOND i nowe sub-analizy badania AFFIRM (4,10,11,12). Kilka innych badań wykazuje istotną poprawę komfortu życia po przywróceniu rytmu zatokowego (13,14). Leki AA, jak już wspomniano powyżej, poza istotnym ryzykiem działań ubocznych, okazują się w dużym odsetku nieskuteczne.

Uwzględniając wyniki cytowanych badań i przesłanki patofizjologiczne, ablacja migotania przedsionków, pomimo ryzyka poważnych powikłań, oferuje alternatywę przywracania i utrzymywania SR w określonych grupach pacjentów w stosunku do leków AA i strategii rate control.

Jest wiele prac przedstawiających wyniki różnych technik ablacji AF, natomiast randomizowanych badań klinicznych porównujących ablację AF z farmakoterapią antyarytmiczną opublikowano dotychczas pięć, w tym jedno (RAAFT) jako badanie pilotażowe (15,16,17,18,19). Do pierwszych czterech badań włączono łącznie 593 pacjentów, z tego większość (n=447) z napadowym lub przetrwałym AF, reszta (n=146) z przewlekłym AF. Skuteczność ablacji (okrężna ablacja żył płucnych- CPVA) w zapobieganiu nawrotom AF w rocznej obserwacji wynosiła od 55,9% w badaniu CACAF (15), poprzez 75% w badaniu A4 (16) i  93 % w APAF (17). W grupach, w których pacjenci otrzymywali tylko leki AA wolnymi od AF było odpowiednio 8%, 6% i 25% pacjentów. Na uwagę zasługuje także pokaźny odsetek cross over z grupy leków AA do grupy ablacji. Wnosił on w cytowanych badaniach odpowiednio 57,1%, 63% i 42%. Poważne powikłania związane z ablacją wystąpiły u 4,4% pacjentów w badaniu CACAF, u 3,3% w A4, zaś w APAF nie zanotowano poważnych powikłań. W tym ostatnim badaniu aż 23% musiało odstawić lek AA z powodu istotnych działań ubocznych.

Skuteczność ablacji w utrzymywaniu SR u pacjentów z przewlekłym AF umiarowionym kardiowersją elektryczną prezentowana w badaniu Oral i wsp. (18) wynosiła po roku 74% (vs 54% bez ablacji, analiza intention to treat). Podobnie jak w innych pracach cross over z grupy kontrolnej do grupy ablacji był bardzo wysoki - 77%. Ci pacjenci stanowili 93% pierwotnego składu grupy kontrolnej, którzy w 12 miesiącu mieli SR. Należy odnotować, że średni wiek pacjentów w całej populacji tego badania wynosił 57 ± 9 lat i tylko 8% miało klinicznie istotną strukturalną chorobę serca, zaś jedyne poważne powikłania w grupie ablacji to atypowe trzepotanie przedsionków u 6% pacjentów.

Z toczącego się obecnie badania RAAFT, gdzie ablację (izolację żył płucnych) stosowano jako leczenie pierwszego wyboru (vs leki AA), znane są jedynie wyniki pilotażowe grupy 70 pacjentów. Wskazują one na wyraźną przewagę ablacji (87% vs 37% pacjentów bez AF po roku). Podobnie wskaźnik hospitalizacji był istotnie mniejszy w grupie ablacji (9% vs 54%) (19).

Wyniki badań randomizowanych są bardzo zachęcające. Należy jednak pamiętać, że pochodzą z przodujących, bardzo doświadczonych ośrodków i nie mają prostego przełożenia na szeroką praktykę kliniczną. Rzeczywisty obraz aktualnej praktyki klinicznej możemy poznać z rejestrów. Dane ze światowego rejestru ablacji AF pochodzące z lat 1995-2002 opublikowano w 2005 roku (20). W 181 ośrodkach wykonano 11762 ablacje u 9370 pacjentów. Preferowana technika ablacji zmieniała się od kompartmentyzacji prawego przedsionka, przez ablację ogniskową do izolacji żył płucnych (od 2000r.), która stanowiła 80% zabiegów w 2002 r. Kompletne dane o skuteczności dotyczą średnio 11-to miesięcznej obserwacji 8745 pacjentów z 90 ośrodków. Bezobjawowymi bez leków AA pozostało 52% (zakres pomiędzy ośrodkami 15-77%), a przy stosowaniu leków AA kolejne 24% (zakres 9-50%). Wyniki były tym lepsze im więcej zabiegów wykonano w danym ośrodku. Poważne powikłania zanotowano u 524 pacjentów (6%). Były wśród nich 4 zgony okołooperacyjne, 20 udarów mózgowych, 47 epizodów przejściowego niedokrwienia mózgu, 107 tamponad, 117 istotnych stenoz żył płucnych, a ponadto 340 przypadków nowej arytmii - atypowego trzepotania przedsionków.

Nowsze dane z dużego rejestru - Euro Heart Survey dostępne są z lat 2003-2004 (21). Nie jest to rejestr wyłącznie ablacji AF, lecz strategii terapeutycznej w AF. Uczestniczyły w nim 182 szpitale, z tego prawie połowa to ośrodki uniwersyteckie, a ponad połowa posiadała pracownię elektrofizjologiczną. Włączono 5333 pacjentów. Ablację AF zastosowano u 5% pacjentów z napadowym AF, u 4% z przetrwałym i u 1% z przewlekłym AF.

Najnowsze opublikowane dane rejestrowe z lat 2001-2005 pochodzą z Hiszpanii i dotyczą ablacji w ogóle (22). W tym czasie w 47 ośrodkach wykonano 6162 ablacje, z czego 8% tj. 480 zabiegów dotyczyło AF. W 2005 roku 24 ośrodki wykonywały zabiegi ablacji AF (dwukrotny wzrost w stosunku do roku 2004). Wskaźnik poważnych powikłań w 2005 roku wyniósł 6,8%. Niestety nie podano skuteczności zabiegów, ani wczesnej, ani odległej.

Dane z badań randomizowanych, publikacji, gdzie nie było randomizacji oraz z rejestrów wskazują na kilka problemów. Po pierwsze w większości ośrodków elektrofizjologicznych nie wykonuje się ablacji AF, ale liczba wykonujących stale rośnie. Po drugie istnieje bardzo duża rozbieżność w wynikach ablacji (od kilkunastu % do ponad 90%), jak i w odsetku poważnych powikłań (0% do 6,8%). Dane rejestrowe są wyraźnie gorsze od wyników z ośrodków referencyjnych. Na wyniki i powikłania zasadniczy wpływ ma doświadczenie operatorów, liczba wykonanych zabiegów i dostępny sprzęt.  Po trzecie niewielki odsetek pacjentów poddanych ablacji AF ma istotną strukturalną chorobę serca. Tu pojawia się pytanie o wyniki ablacji AF u pacjentów z niewydolnością serca. Dotychczas dostępne są dwie prace z przodujących ośrodków (13,23). Nie pokazały one istotnych różnic w korzyściach klinicznych i powikłaniach pomiędzy pacjentami z uszkodzoną i prawidłową funkcją lewej komory, jakkolwiek w jednej z prac odsetek nawrotów AF w rok po ablacji był istotnie większy (27% vs 13%) w grupie z niewydolnością serca. Jednak roczna skuteczność sięgająca 73% mieści się w zakresie osiąganym dla pacjentów z wydolnym sercem. Podkreślenia wymaga poprawa wydolności serca, jakości życia i ilościowych wskaźników echokardiograficznych: frakcji wyrzutowej lewej komory i jej wymiarów. Frakcja wyrzutowa wzrosła znamiennie w grupie z niewydolnością serca wśród pacjentów z nieadekwatną kontrolą rytmu, jak i u tych z odpowiednią kontrolą rytmu przed ablacją. Generalnie ablacja AF u pacjentów ze strukturalną chorobą serca i jego niewydolnością jest bardziej rozległa i złożona i ciągle stanowi duże wyzwanie dla elektrofizjologów.

Ablacja migotania przedsionków może być stosowana, wg zaleceń HRS/EHRA/ECAS z 2007 roku, w rzadkich sytuacjach klinicznych jako leczenie pierwszego wyboru (24). Podkreśla się jednak, że nie jest to uznany standard postępowania, nie jest to reguła lecz wyjątek w szczególnych sytuacjach. Należy to dokładnie wyjaśnić pacjentowi. Wynika to z tego, że jednak ablacja AF wiąże się z istotnym ryzykiem poważnych powikłań (major complications) sięgającym 2% - 6% a nawet większym podanym w niektórych pozycjach piśmiennictwa. Niektóre z tych powikłań (przetoka przedsionkowo-przełykowa) są śmiertelne, inne (udar mózgowy) prowadzą do poważnego inwalidztwa. Zatem, na chwilę obecną ablacja nie jest leczeniem pierwszego wyboru, jakkolwiek zakrojone na większą skalę badanie RAAFT, którego pilotażowe wyniki promują ablacją AF, jest w toku (19).

Techniki ablacji AF rozwijają się i ewoluują w szybkim tempie. Powstają nowe technologie mapingu, metody minimalizowania ryzyka powikłań (np. usg wewnątrzsercowe). Większość ekspertów jest zgodna co do tego, że jeśli uzyskuje się wyraźną poprawę kontroli AF lekami AA, to ablację można odsunąć w czasie nawet o kilka lat, ponieważ zabieg w przyszłości na pewno będzie bezpieczniejszy i bardziej skuteczny (24).

Kolejnym pytaniem jest to czy wykonywać ablacje AF u pacjentów skąpoobjawowych lub bezobjawowych?. Nie ma badań takich populacji pacjentów. Zatem należy przyjąć strategię zgodną z zaleceniami ACC/AHA/ESC, które rekomendują antykoagulację, jeśli potrzeba to kontrolę częstotliwości rytmu komór i unikanie leków AA (25).

Przeglądając piśmiennictwo pod kątem wyników i powikłań ablacji AF, należy zwrócić uwagę na niejednorodność definicji braku nawrotów AF lub innych arytmii przedsionkowych, na to czy skuteczność dotyczy pierwszej sesji ablacji, czy średnia ilość zabiegów u jednego pacjenta była większa, wreszcie na definicje powikłań. Grupa robocza HRS/EHRA/ECAS, która opracowała najnowsze zalecenia dotyczące ablacji AF, rekomenduje uznawanie zabiegu za sukces, gdy po miesięcznym okresie banking nie występują objawowe lub bezobjawowe napady AF, AFL lub dłuższe niż 30 sekundowe częstoskurcze przedsionkowe bez stosowania leków AA.

Podsumowując, najlepszym kandydatem do ablacji AF jest objawowy pacjent w wieku co najwyżej średnim, z napadowym AF, bez organicznej lub z minimalną chorobą serca, bez skrzepliny w lewym przedsionku, u którego wcześniej nie uzyskano poprawy farmakoterapią antyarytmiczną. Oczywiście ablacja powinna być wykonana w ośrodku z dużym doświadczeniem w tego rodzaju zabiegach.

 

Piśmiennictwo:

  • Welles HJJ, Smith SC. Current issues in atrial fibrillation management. Cardiosource (American College of Cardiology). http://www.medscape.com/viewarticle/548660.12 August 2006.
  • Benjamin EJ, Wolf PA, D`Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-952.
  • Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP i wsp. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-1833.
  • The AFFIRM Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation 2004;109:1509-1513.
  • Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control atrial fibrillation - Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomized trial. Lancet 2000;356:1789-1794.
  • Carlsson J, Miketic S Windeler J i wsp. Randomized trial of rate-control versus rhythm control in persistent atrial fibrillation. The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-1696.
  • Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA i wsp. A comparison of rate and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-1840.
  • Opolski G, Torbicki A, Kosior DA i wsp. Rate control vs rhythm control In patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation  (HOT CAFÉ) study. Chest 2004;126:476-486.
  • De Denus S, Sanoski CA, Carlsson J i wsp. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:258-262.
  • Reant P, Lafitte S, Jais P i wsp. Reverse remodelling of the left cardiac chambers after catheter ablation after 1 year in a series of patients with isolated atrial fibrillation. Circulation 2005;112:2896-2903.
  • Chang SH, Tsao HM, Wu MH i wsp. Morphological vhanges of the left atrial appendage after catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:53-54.
  • Pedersen OD, Bagger H, Keller N i wsp. Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients with reduced left ventricular function: a Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide (DIAMOND) substudy. Circulation 2001;104:292-296.
  • Hsu LF, Jais P, Sanders P i wsp. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004;351:2373-2383.
  • Singh BN, Singh SN, Reda DJ i wsp. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352:1861-1872.
  • Stabile G, Bertaglia E, Senatore G i wsp. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study. Eur Heart J 2006;27:216-221.
  • Jais P, Cauchemez M, Macle L i wsp. Atrial fibrillation ablation versus antiarrhythmic drugs : a multicentre randomized trial. (abstract) HRS 2006 Annual Scientific Sessions, 17-20 May 2006, Boston, MA, USA.
  • Pappone C, Augelo G, Sala S i wsp. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation. The APAF study. J Am Coll Cardiol 2006;48:2340-2347.
  • Oral H, Pappone C, Chugh A i wsp.  circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:934-941.
  • Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO i wsp. Radiofrequency ablation versus antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation. JAMA 2005;293:2634-2640.
  • Cappato R, Calkins H, Chen SA i wsp. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100-1105.
  • Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ i wsp. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries. The Euro Heart Survey on Atrial fibrillation. Eur Heart J 2005;26:2422-2434.
  • Alvares-Lopez M, Rodriguez-Font E, Garcia-Alberola A. Spanish Catheter Ablation Registry. Fifth official report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Electrophysiology and Arrhythmias (2005). Rev Esp Cardiol 2006;59:1165-1174.
  • Chen MS, Marrouche NF, Kahaykin Y i wsp. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:1004-1009.
  • Calkins H, Brugada J, Packer DL and Task force members. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up. Heart Rhythm 2007;4:818-861.
  • Fuster V, Ryden L, Cannom DS and Task Force Members. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with atrial fibrillation - executive summary. Eur Heart J 2006;27:1979-2030.