W Dobrym Rytmie

Errata

Errata do nr 23 czasopisma "W dobrym rytmie" znajduje się tutaj

Zabiegi hybrydowej ablacji migotania przedsionków

Dr n. med. Michał Zembala(1),
dr n. med. Krzysztof Filipiak (2),
dr hab. n. med. Oskar Kowalski (3)
(1,2) Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii SUM
(3) Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii SUM Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Artykuł do pobranie w formacie PDF PDF

Streszczenie
Skuteczna terapia przetrwałej I długotrwającej przetrwałej formy migotania przedsionków wciąż nie została dostatecznie sprecyzowana. Słaba siła wytycznych wynika  głównie z braku przekonywujących dowodów na skuteczność współcześnie dostępnych metod leczenia, czy to farmakologicznego czy też inwazyjnego. Wprowadzona niedawno próba połączenia ablacji endokardialnej z epikardialną w formie jednego, kompleksowego zabiegu leczniczego – zabiegu hybrydowego łączącego najmniej inwazyjną, całkowicie endoskopową ablację chirurgiczną z precyzją nawigacji i aplikacji elektrofizjologicznej 3D, dzięki dobrym wynikom obserwacji odległych, ma szansę stać się leczeniem z wyboru w tej trudnej, symptomatycznej grupie chorych. 

Abstract
Atrial Fibrillation (AF) treatment needs new modalities to treat the most prevalent and complex forms of AF, persistent and longstanding persistent.  Catheter ablation has become a primary treatment modality for drug refractory, symptomatic paroxysmal AF but has demonstrated limited efficacy in persistent and longstanding persistent AF.  The Hybrid Procedure was developed to directly access and visualize the posterior left atrium in order to isolate the pulmonary veins and ablate the posterior left atrium while offering minimal surgical trauma combined with precision of the electrophysiological 3D mapping. The multidisciplinary approach leverages the ability of the endoscopic surgeon to complete lines of conduction block with the electrophysiologist's ability to map the lines of block, identify breakthroughs and complete isolation of the PVs.  By combining these two disciplines, a comprehensive pattern of endocardial and epicardial lesions are created without chest incisions, lung deflation or invasive heart dissections. 

 

Migotanie przedsionków (AF) jest dziś najczęściej występującą arytmią nadkomorową u człowieka. Dane epidemiologiczne szacują częstość występowania tej złośliwej przypadłości u blisko 4.5 miliona osób zamieszkałych na terenie Unii Europejskiej, co jest równoznaczne z 0.4% częstością występowania tej choroby w populacji ogólnej. AF jest czynnikiem istotnie zwiększającym śmiertelność, głównie poprzez 4-5 krotne zwiększenie ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu oraz istotnie upośledzającym jakość życia, zdecydowanym spadkiem wydolności i tolerancji wysiłku, trwałą bądź czasową niezdolnością do pracy, ale także poczuciem bezradności ze względu na niepowodzenie terapii [1]. Leczenie farmakologiczne jest bowiem stosunkowo mało skuteczne i zawsze obarczone ryzykiem działania proarytmicznego, szczególnie u chorych z istotnie upośledzoną funkcją skurczową lewej komory serca. W leczeniu AF, prócz rozległej farmakoterapii, zastosowanie znalazły skuteczne metody leczenia inwazyjnego – zarówno przezskórne, jak i chirurgiczne. Ablacja przezskórna jest dziś najszerzej stosowaną metodą inwazyjnego leczenia AF. Stała się ona nieomal leczeniem z wyboru w napadowej postaci arytmii równocześnie z zastosowaniem leczenia farmakologicznego. Zastosowanie zaawansowanych technologii mapowania impulsów elektrycznych, jak i wprowadzenie nowych, bardziej skutecznych technik koagulacji tkanki, zapewnia bardzo dobre wyniki wczesne i odległe, przy dalszej minimalizacji ryzyka powikłań. Jednakże aktualne wytyczne, których aktualizacje oczekiwane są w tym roku, silnie zalecając wykonanie ablacji AF w postaci napadowej AF (IIa, A), są ostrożne w zaleceniach w przypadku postaci przetrwałej (IIb, C) [2, 3]. Główną przyczyną takiego stanu rzeczy jest niestety wciąż niezadowalająca skuteczność zabiegów przezskórnych w tej trudnej grupie chorych[4, 5]. Publikowane dane szacują ją na poziomie niewiele wyższym niż 50%, przy czym u prawie połowy chorych zachodzi konieczność wykonania więcej niż jednej ablacji, eksponując pacjenta na zwiększone ryzyko powikłań i radiacji, a system ochrony zdrowia - na dodatkowe koszty związane nie tylko z ponownym zabiegiem ablacji, ale przede wszystkim z częstymi hospitalizacjami tychże pacjentów związanych z zaostrzeniem choroby lub leczeniem jej powikłań zatorowo-zakrzepowych.


Historia chirurgicznego leczenia AF ma swój początek w latach 80, gdy J. Cox opisał technikę MAZE, polegającą na pocięciu i zszyciu ("cut and saw") ścian lewego i prawego przedsionka, tworząc przez to bariery uniemożliwiające krążenie licznych fal micro-reentry. Zabieg ten, pomimo bardzo wysokiej skuteczności, jest niestety, ze względu na bardzo dużą inwazyjność, bardzo rzadko dziś stosowany. Jednakże przesłanie, czy też koncepcja labiryntu, potwierdzona później przez doświadczenia Hassaguirre, została powszechnie uznana i stała się podstawą zabiegowego leczenia AF [6].  Zastąpienie chirurgicznego cięcia energią cieplną zdolną skutecznie koagulować tkankę serca pozwoliło powtórzyć, choć początkowo w ograniczonym zakresie i skuteczności, sukces zabiegów Cox'a. Szybki rozwój technologii pozwolił zastosować rożne rodzaje energii do koagulacji, a zmieniający się obraz rozumienia patofizjologii AF zaowocował zmianami w sposobie ich aplikacji. Co więcej, wykorzystanie technik wideo i warsztatu endoskopowego umożliwiło wprowadzenie nowego standardu w chirurgicznym leczeniu samoistnego AF, w którym dostęp do serca uzyskiwano poprzez porty wprowadzone do lewej lub/i prawej jamy opłucnowej [7-9]. Zapoczątkowane w roku 2005 przez Wolfa i współpracowników zabiegi małoinwaznej, torakoskopowej izolacji żył płucnych metodą bipolarnej energii RF z dostępu mini torakotomii prawo i lewo stronnej [10] pomimo obiecujących wyników leczenia - brak nawrotu AF u 91% chorych w 3 miesiące po zabiegu i 84% w obserwacji 6-miesięcznej  i blisko 60% w obserwacji rocznej, dotyczyły jedynie chorych z napadowym AF, u których podobny efekt uzyskiwano po ablacji przezskórnej, eliminując konieczność wykonania jakiegokolwiek cięcia.  Dalsze modyfikacje metody, mające na celu izolację tylnej ściany lewego przedsionka wraz z ujściami żył płucnych (tzw. "Box Lesion Set") nie zmieniło niestety niesatysfakcjonującego wyniku odległego – powrót rytmu zatokowego obserwowano u 79.5% pacjentów w obserwacji wczesnej, to jedynie 42.0% utrzymało SR w obserwacji rocznej, pomimo utrzymanej farmakoterapii[11]. Szybki rozwój technik przezskórnych pozwolił na bardziej efektywne leczenie napadowej postaci AF, kwestionując sens jej leczenia metodami chirurgicznymi.
Poszukiwania metody, która będzie cechować się małym urazem, doskonałym efektem kosmetycznym, szybkim przebiegiem szpitalnym, ale przede wszystkim dobrym wczesnym i odległym wynikiem leczenia, zbiegły się w czasie z wprowadzeniem perikardioskopii – zupełnie odmiennego sposobu wizualizacji serca i wielkich naczyń – gdzie poprzez jamę otrzewnową, endoskopowo, chirurg ma możliwość wizualizacji struktur lewego i prawego przedsionka[12]. Skojarzone działanie chirurgiczne i elektrofizjologiczne pozwoliło uzyskać niezwykle obiecujące wyniki w leczeniu najtrudniejszej grupy chorych – z opornym na leczenie, przetrwałym i długotrwającym przetrwałym AF, nierzadko z mocno zaawansowaną dysfunkcją lewej komory serca z uwagi na wieloletnią tachyarytmię. Istotą metody hybrydowej jest powtórzenie schematu ablacji wg metody Cox-Maze, z dostępu małoinwazyjnego, stosując energię RF epikardialnie oraz komplementarna ablacja endokardialna z wykorzystaniem systemu mapowania elektroanatomicznego CARTO [13, 14].
Zabieg hybrydowej ablacji migotania przedsionków jest skutecznym i bezpiecznym zabiegiem małoinwazyjnym, mającym na celu przywrócenie prawidłowego, zatokowego rytmu serca u osób z migotaniem przedsionków, u których jedna lub więcej prób leczenia farmakologicznego lub elektrofizjologicznego zakończyły się niepowodzeniem. Zabieg ten łączy najlepsze osiągnięcia kardiologii, elektrofizjologii oraz kardiochirurgii endoskopowej.

Do zabiegu kwalifikowani są chorzy z przetrwałym (czyli nie ustępującym spontanicznie w okresie 7 dni, u których przywrócenie rytmu zatokowego wymaga zastosowania farmakoterapii lub elektroterapii), długotrwającym przetrwałym (trwającym ponad rok) migotaniem przedsionków, którzy zostali poddani intensywnemu leczeniu farmakologicznemu lub przeszli jedną lub więcej prób kardiowersji lub/i ablacji, ale także pacjenci z silnie objawowym napadowym, często nawracającym migotaniem przedsionków, u których inne formy leczenia okazały się nieskuteczne i których jakość życia wyraźnie uległa pogorszeniu.

Zabieg hybrydowej ablacji jest zabiegiem dwuetapowym. W pierwszym etapie wykonywana jest małoinwazyjna, endoskopowa ablacja epikardialna, a następnie, po ok. 15-20 dniach, wykonywany jest drugi etap zabiegu – komplementarna ablacja endokardialna CARTO.


W pierwszym etapie chorego umieszcza się na stole operacyjnym w pozycji typowej – na wznak. Cięcie skórne o długości ok. 2 cm wykonuje się 2-3 cm poniżej wyrostka mieczykowatego mostka w linii pośrodkowej. Po odsunięciu tkanki podskórnej oraz powięzi mięśniowych do jamy otrzewnowej wprowadzony zostaje endoskop i nóż harmoniczny. Nacięcie przepony przeprowadza się w części przedniej środka ścięgnistego przepony, horyzontalnie, na długości ok 3-4 cm uzyskując pełny dostęp do zatoki skośnej worka osierdziowego (Rycina 1). Następnie do osierdzia wprowadzony zostaje tubus systemu ablacji, który dzięki zespolonemu układowi prowadnika oraz kanału ssącego stanowi jednocześnie podporę dla optyki, elektrody ablacyjnej oraz ssania zewnętrznego. Elektroda do ablacji nasierdziowej wykorzystująca energię fal radiowych współdziała z układem podciśnienia (-400mmHg). Takie rozwiązanie, z jednoczesną irygacją elektrody 0,9-procentowym roztworem NaCl, pozwala nie tylko na ścisłe przyleganie elektrody do powierzchni mięśnia sercowego, ale przede wszystkim, poprzez obniżenie ciśnienia w pobliżu elektrody, obniża próg termicznej denaturacji tkanki, zwiększając skuteczność ablacji. Sterowany przez komputer cykl aplikacji energii wynosi standardowo 90 sekund. Przesyłana do jednostki sterującej informacja zwrotna z elektrody dotyczy przesyłanej w danej chwili mocy (Watt), impedancji (Ohm) oraz sumarycznej energii (J) i w ten sposób pozwala na ocenę skuteczności aplikacji.

Rycina 1.

Rycina 1

Poprzez jednoczesną manipulację prowadnikiem i elektrodą, urządzenie umieszcza się w wybranych obszarach lewego przedsionka wykonując aplikacje wzdłuż tylnej, dolnej i górnej powierzchni żył płucnych prawych i lewych, stropu lewego przedsionka oraz wzdłuż zatoki wieńcowej. Dodatkowo wykonuje się aplikacje w okolicy cieśni mitralnej i trójdzielnej oraz ablację zwojów współczulnych zlokalizowanych w okolicy bruzdy Waterston'a (Rycina 2). Z przyczyn anatomicznych górnych powierzchni górnych żył płucnych (niedostępne - zamknięte przez zdwojoną blaszkę osierdzia) oraz dolną powierzchnię żyły płucnej prawej dolnej (połączona osierdziem z żyłą główną dolną) pozostawia się do uzupełnienia metodą endokardialną. Wszystkie aplikacje na tylnej powierzchni lewego przedsionka wykonywane są pod kontrolą skopii RTG (Rycina 3). Uprzednio wprowadzone do przełyku dwie elektrody mierzące temperaturę są przemieszczane tak, by dopasować ich położenie względem pozycji elektrody ablacyjnej. Wszystko po to, by monitorując temperaturę w okolicy aplikacji energii, uniknąć urazu przełyku. Skopia RTG ustawiona jest jednakże na minimalne wartości ekspozycji, wystarczające jedynie do poprawnej wizualizacji metalowych struktur elektrody oraz sondy temperaturowej, stąd łączny czas ekspozycji radiologicznej w części chirurgicznej nie przekracza 1,5 minuty i dawki 50mGy. Po ukończeniu procedury usuwany jest główny port roboczy, a w jego miejsce wprowadza się dren połączony z systemem podciśnienia. Zamknięcie warstwowe powłok po wcześniejszej hemostazie kończy część kardiochirurgiczną. Chorego wybudza się i ekstubuje na stole operacyjnym, zalecając stosowanie dożylnego wlewu heparyny.


Rycina 2.

Rycina 2

Rycina 3.

Rycina 3

Drugi etap zabiegu – ablację endokardialną, wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Poprzez nakłucie i kaniulację żyły szyjnej wewnętrznej lewej wprowadzony zostaje do zatoki wieńcowej typowy cewnik diagnostyczny 10-polowy, 6F. Z dostępu z żyły udowej prawej wprowadzony zostaje zestaw do nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej i pod kontrolą ciśnień w sposób typowy wykonuje się punkcję transseptalną. Następnie wykonana zostanie mapa elektro-anatomiczną przedsionka, uwzględniająca obszary nisko i bezpotencjałowe, odpowiadające wykonanym uprzednio przez kardiochirurga liniom aplikacyjnym. Aplikacje uzupełniające w obszarach nad sklepieniem żył płucnych górnych po stronie lewej i prawej zostają wykonane stosując energię do 40 WATT i temperaturę do 45oC. Szczelność linii ablacyjnych okrążających żyły płucne potwierdzona zostaje stymulacją ciągłą o cyklu 500 ms z obszarów wewnętrznych a całość zabiegu szybką stymulacją z zatoki wieńcowej o cyklu do 200 ms. Po zabiegu elektrody zostają usunięte, podobnie jak koszulki naczyniowe.
Niezwykle istotny jest, prócz uzupełnienia i weryfikacji aplikacji chirurgicznych, aspekt czasu trwania zabiegu elektrofizjologicznego, w tym – ekspozycji radiologicznej. Ablacja endokardialna, szczególnie trudnych chorych z AF jest zabiegiem wymagającym długiego czasu ekspozycji radiologicznej, mogącego wynosić, wg publikowanych danych, nawet około 60 minut. Chociaż wprowadzenie nowszych systemów mapowania przestrzennego pozwala na skrócenie tego czasu to należy pamiętać, iż operatorzy są na ekspozycję narażeni wielokrotnie. W przypadku ablacji hybrydowej drugi etap zabiegu, składowa elektrofizjologiczna, zajmuje operatorowi niewiele więcej niż 30 minut, w tym czas ekspozycji radiologicznej wynosi średnio 8 minut. Porównując te dane do czasów uzyskiwanych w trakcie rutynowo wykonywanych ablacji przezskórnych przez tego samego operatora możemy stwierdzić, że są one zdecydowanie krótsze.


Dyskusja nad optymalnym czasem między zabiegami jest podobnie obszerna jak w przypadku hybrydowej rewaskularyzacji wieńcowej. Wydaje się racjonalne, by zabiegi były wykonywane jednoczasowo. Powodów jest wiele, m.in. taki, iż procedura chirurgiczna jest niekompletna – więc przypuszczalnie nieskuteczna. Docierając w okolice zatoki skośnej, chirurg nie jest w stanie przekroczyć zdwojeń blaszki osierdzia w okolicy żył płucnych górnych oraz między żyłą główną dolną a żyłą płucną prawą dolną, stąd izolacja żył płucnych ZAWSZE będzie niekompletna. Duże znaczenie ma też wygoda pacjenta, który traktuje cały zabieg jako jeden, wykonany podczas jednego znieczulenia. Znika konieczność ponownego badania TEE przed II etapem (dla wielu pacjentów badanie nieprzyjemne), relokacji oraz potencjalnego odroczenia drugiego etapu zabiegu z przyczyn losowych czy zdrowotnych (infekcja). Niezwykle ważny jest problem antykoagulacji – odroczenie zabiegu implikuje konieczność powrotu pacjenta do zażywania VKA, podczas gdy doświadczenie pokazuje, iż ze względu na obserwowany problem utrzymania stabilnego INR lepiej jest gdy pacjenci do czasu II etapu stosują wyłącznie preparaty niskocząsteczkowej heparyny (częste nakłucia – kolejna niedogodność dla pacjenta). Za oddzieleniem procedur przemawia ocena ewentualnych powikłań – wyraźnie zaznaczonych jako chirurgiczne lub elektrofizjologiczne oraz aspekt finansowy (dwie niezależnie rozliczone procedury). Pobyt szpitalny, zarówno po pierwszym jak i drugim etapie zabiegu, nie przekracza trzech dni.

Program małoinwazyjnej, hybrydowej ablacji przetrwałego, opornego na leczenie migotania przedsionków prowadzono w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu w roku 2009 [13], ale jego pełny rozwój nastąpił półtora roku później, w momencie uruchomienia sali hybrydowej. Ponadto program ten jest elementem szerszego wieloośrodkowego badania klinicznego, skupiającego wysiłki czterech ośrodków europejskich w leczeniu AF. W ciągu ostatnich dwu lat włączono do badania 70 chorych, w tym wielu po wcześniejszej ingerencji elektrofizjologicznej. W Śląskim Centrum Chorób Serca leczono łącznie 36 pacjentów z bardzo dobrym efektem. U dwudziestu trzech chorych zdiagnozowano długotrwające przetrwałe AF, a u pozostałych – przetrwałe. Średni czas trwania AF wynosił w tej populacji 34 miesiące, a u 4 chorych przekraczał 65 miesięcy. U 7 chorych obserwowano niską frakcję wyrzutową lewej komory (<=35%) jako następstwo długotrwającej, szybkiej arytmii.
Wyniki wczesne i odległe, zarówno badania wieloośrodkowego, jak i doświadczeń polskich są zadowalające, biorąc pod uwagę bardzo krytyczne podejście do pojęcia terapeutycznego sukcesu. Ocenie poddawane jest EKG w 3, 6, 12 i 24 miesiącu po zabiegu. Standardem jest 7 dniowy zapis holterowski, a u ponad połowy chorych zastosowano ciągły zapis EKG uzyskany dzięki implantowanemu czujnikowi arytmii (Reveal XT). Warto zauważyć, iż jest to także pierwsze udokumentowane zastosowanie tego rodzaju monitorowania w polskim piśmiennictwie.
W naszym doświadczeniu blisko 80% chorych pozostaje na rytmie zatokowym po roku czasu od wykonania zabiegu hybrydowego. U większości chorych z powodzeniem odstawiono leki antyarytmiczne (inne niż B-blokery), a u chorych z punktacją równą lub mniejszą niż 1 w skali CHADS – leki przeciwkrzepliwe (w trakcie publikacji w Kardiologii Polskiej). Podobne wyniki osiągnięto w badaniu wieloośrodkowym, gdzie 76% chorych pozostaje wolnych od arytmii po roku czasu od zabiegu (publikacja w trakcie recenzji). Zastosowanie implantowanych czytników arytmii (REVEAL ® XT, Medtronic) pozwoliło nie tylko na bardzo precyzyjną i krytyczną ocenę skuteczności zabiegów, ale przede wszystkim ułatwiło podjęcie decyzji o odstawieniu antagonistów witaminy K. Niestety, z uwagi na wysoki koszt zakupu (brak refundacji) urządzenie to implantujemy jedynie u chorych z CHADS 1 lub 2 przy HAS-BLED 2 lub większym.

Połączenie zabiegów elektrofizjologicznej, przezskórnej ablacji oraz chirurgicznej, małoinwazyjnej pozwala stworzyć procedurę, która bazując na skuteczności każdej z nich, eliminuje istotne wady swoich składowych. Obiecujące wyniki leczenia chorych trudnych – z długotrwającym przetrwałym i przetrwałym migotaniem przedsionków, nierzadko po wcześniej przebytych zabiegach ablacji i wielokrotnych próbach kardiowersji, pozwalają wierzyć, że dobra współpraca kardiologa-elektrofizjologa i kardiochirurga jest kluczowym elementem powodzenia terapii.


Piśmiennictwo

  1. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98: 946-52.
  2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al., Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010. 31(19): p. 2369-429.
  3. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson ME. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Archives of Internal Medicine, 2008; 168: 581–586.
  4. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al., Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology, vol. 53, no. 19, pp. 1798–1803, 2009.
  5. Oral H, Chugh A, Good E et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms. Circulation, 2007; 115: 2606–2612.
  6. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al., Electrophy­siologic basis, surgical development, and clinical results of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. Ad­vances in Cardiac Surgery, 1995. 6: p. 1-67.
  7. Bisleri G, Curnis A, Botempi L, Muneretto C. Hybrid treatment of lone persistent AF: a safe and effective therapeutic option. Europace, 2011; 13 (suppl. I): i9.
  8. Gerosa G, Bianco R, Buja G, et al., Totally endoscopic ro­botic-guided pulmonary veins ablation: an alternative method for the treatment of atrial fibrillation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2004; 26(2): p. 450-2.
  9. Suwalski P, Suwalski G, Wilimski R, et al. Minimally invasive off-pump video-assisted endoscopic surgical pulmonary vein isolation using bipolar radiofrequency ablation – initial experience. Kardiologia Polska 2007; 65: 370-4.
  10. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R, et al.,Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial ap­pendage exclusion for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2005. 130(3): p. 797-802.
  11. 11. Pruitt JC, Lazzara RR, Ebra G, Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: the thoracoscopic box lesion approach. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, vol. 20, no. 3, pp. 83–87, 2007.
  12. Kiser AC, Wimmer-Greinecker G, Chitwood WR, Totally extracardiac maze procedure performed on the beating heart. Annals of Thoracic Surgery, vol. 84, no. 5, pp. 1783–1785, 2007.
  13. Kalarus Z, Zembala M, Kowalski O et al. Minimally invasive, hybrid ablation in a patient with persistent atrial fibrillation — early experience Kardiologia Polska, 2009; 67: 1057–1062.
  14. Kiser AC, Landers M, Horton R, Hume A, Natale A, Gersak B. The convergent procedure: a multidisciplinary atrial fibrillation treatment. Heart Surgery Forum, 2010; 13: E317–E321

Współczesne możliwości zastosowania technik hybrydowych u chorych leczonych przy pomocy wszczepialnych urządzeń do elektroterapii serca.

Współczesne możliwości zastosowania technik hybrydowych u chorych leczonych przy pomocy wszczepialnych urządzeń do elektroterapii serca.

Dr hab. med. Maciej Sterliński
Dr med. Paweł Syska
Dr med. Aleksander Maciąg

II Klinika Choroby Wieńcowej
kier. prof. dr hab. med. Hanna Szwed

Artykuł do pobranie w formacie PDF PDF

Streszczenie:

Techniki hybrydowe (TH), stosowane w zabiegowym leczeniu chorób serca i naczyń łączą w sobie elementy kardiochirurgii, kardiologii interwencyjnej i elektroterapii. W celu optymalnego wykorzystania ich możliwości w nowoczesnych ośrodkach kardiologicznych powstają odrębne operacyjne sale hybrydowe będące połączeniem standardu bloku operacyjnego z radiologiczną salą zabiegową ze stacjonarnym ramieniem fluoroskopowym. Na tle zarysu wykorzystania TH w medycynie i kardiologii, przedstawiono wybrane zagadnienia związane ze wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca, w których wykorzystanie TH jest wymagane lub może być konieczne ze względów bezpieczeństwa chorych. Omówiono wskazania i zagadnienia związane z przezskórną ekstrakcją elektrod, techniki epikardialnego dostępu w celu wszczepienia elektrod lewokomorowych w terapii resynchronizującej (CRT), zaawansowane techniki endokardialne w CRT, takie jak transseptalne  i transapikalne wszczepienia elektrod do lewej komory, a także połączenie CRT z przezskórną korekcją nietykalności mitralnej. Chociaż wykorzystanie TH u chorych leczonych przy pomocy CIEDs dotyczy zdecydowanej mniejszości chorych, dziedzina ta będzie się z pewnością rozwijać, ze względu na wzrastającą liczbę osób ze wszczepionymi urządzeniami oraz poszukiwania nowych metod mogących mieć wpływ na rokowanie i jakość życia chorych.

Summary:

Cardiosurgery,  invasive cardiology, cardiac rhythm management and electrophysiology techniques are being used for hybrid approach (HA) for selected procedures in modern cardiology. Hybrid operating theaters, consisting of surgical and radiology standards features, have been introduced recently in modern referential sites. The short background and the use of HA for cardiac implantable electrotherapy devices patients is shortly discussed, including percutaneous lead extraction, advanced epicardial and endocardial left ventricular leads placement and invasive mitral valve insufficiency management in cardiac resynchronization patients. Though HA may be applied in minority of CIED's patients, its use may continuously rise to improve their outcome and quality of life.

Kilkanaście lat temu uważano, że kardiologia zachowawcza i kardiochirurgia będą tracić na znaczeniu w obliczu dynamicznie rozwijających się metod kardiologii inwazyjnej i elektroterapii zabiegowej, a co za tym idzie - szerszej grupy patologii, w których metody inwazyjne znajdowały zastosowanie. Czas nieco zweryfikował te przewidywania i nadal istnieją domeny zarezerwowane wyłącznie dla postępowania zachowawczego lub kardiochirurga. Współczesnym polem wykorzystania wielu metod z zakresu dziedzin zabiegowych i niezabiegowych w leczeniu chorób serca i naczyń, stają się techniki hybrydowe. Stosowane od lat w takich dyscyplinach jak neurochirurgia czy ortopedia w kardiologii rozwinęły się dzięki przeznaczyniowym wszczepieniom stentgraftów naczyniowych, a następnie przeznaczyniowym i przezkoniuszkowym implantacjom protez zastawkowych (płucnych i aortalnych: TAVI – transcatheter aortic valve implantation) [1,2,3]. W zabiegach tych współpraca kardiologa, kardiochirurga i radiologa są konieczne dla skuteczności i bezpieczeństwa procedur. Zwiększająca się liczba takich zabiegów, doprowadziła do potrzeb tworzenia dedykowanych pracowni zabiegowych, a to z kolei - do łatwiejszego adaptowania nowych technik hybrydowych do różnych dziedzin kardiologii. Wśród nich znajdują się dziś między innymi zabiegi związane ze wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca (CIEDs), co jest tematem niniejszego omówienia, oraz zabiegi hybrydowych ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca, którym poświęcony jest oddzielny artykuł w niniejszym wydaniu pisma.


Operacyjna sala hybrydowa (OSH) stanowi połączenie klasycznej sali operacyjnej, spełniającej podwyższone standardy aseptyki, z salą zabiegową wyposażoną w stacjonarny angiograf fluoroskopowy, spełniającą normy ochrony radiologicznej [4]. Rutynowo w zabiegach związanych z CIEDs w zabiegu uczestniczy operator-kardiolog i kardiochirurg i/lub asysta, anestezjolog oraz pielęgniarki instrumentariuszki i anestetyczki. Często wystarczająca jest obecność kardiochirurga w gotowości do przeprowadzenia zabiegu ze wskazań nagłych. Każdorazowo w zabiegu uczestniczy również personel pomocniczy techniczno-pielegniarski.

Jednym z najbardziej istotnych wyzwań współczesnej elektrokardioterapii jest postępowanie z pacjentami wymagającymi usunięcia wszczepionych elektrod wewnątrzsercowych. Wynika to z rosnącej liczby zabiegów implantacji urządzeń, wydłużania czasu życia leczonych pacjentów oraz zwiększania liczby uszkodzonych elektrod.
Zabiegi przezskórnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych (PLE) są procedurami o najwyższym stopniu skomplikowania, często dotyczą populacji bardzo obciążonych pacjentów i są obarczone ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań. Z tego względu powinny być wykonywane w wybranych ośrodkach referencyjnych, przez zespół wyspecjalizowany w tego rodzaju zabiegach, składający się z doświadczonych elektrofizjologów, anestezjologów, kardiochirurgów oraz echokardiografistów.

Szczegółowe wytyczne dotyczące warunków przeprowadzania przezskórnej ekstrakcji elektrod zostały przedstawione w dokumencie przedstawionym w trakcie zjazdu HRS w roku 2009 [5].
Wspomniana publikacja prezentuje również aktualne wskazania do zabiegów, wśród których najważniejsze miejsce zajmują infekcje związane z wszczepionym urządzeniem – infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) z/bez towarzyszącej infekcji loży oraz dodatnie posiewy krwi w zakresie bakterii Gram dodatnich, bez pewnych danych na IZW lub infekcję loży – I klasa wskazań, poziom wiarygodności danych B.

Zwraca również uwagę rosnące znaczenie usuwania elektrod ze wskazań mechanicznych, zwłaszcza w kontekście zabiegów rozbudowy układów, często związanych z potrzebą odzyskania dostępu żylnego [5].
W zdecydowanej większości przypadków zabiegów przezskórnego usuwania elektrod lub zabiegów repozycji/ekstrakcji elektrod perforujących serce, wykorzystanie operacyjnej sali hybrydowej nie jest bezpośrednio związane z jednoczasową skojarzoną interwencją chirurgiczną. W zdecydowanej większości tych przypadków zabieg przeprowadza się jednak w dotchawiczym znieczuleniu ogólnym, z przedoperacyjnym przygotowaniem  chorego jak do sternotomii, co skraca czas potrzebny do otwarcia worka osierdziowego w przypadku groźnych powikłań mechanicznych. Chociaż częstość tych powikłań ocenia się w piśmiennictwie na <2%, największe krajowe doświadczenia w zakresie ekstrakcji elektrod raportują ok. 1,5% powikłań wymagających bezpośredniej lub pilnej interwencji kardiochirurgicznej [6], a autorzy w doświadczeniach własnych ani razu jak dotychczas nie zanotowali powikłania będącego wskazaniem do ratunkowej operacji, zabezpieczenie jakim jest stand-by kardiochirurgiczny bardzo istotnie zwiększa bezpieczeństwo chorych przy najtrudniejszych zabiegach PLE, zwłaszcza tych z wykorzystaniem lasera argonowego, czy systemów rotacyjnych (np. COOK Evolution®) [7]. Warto też wspomnieć, że zaopatrzenie chirurgiczne urazu dużego naczynia, nie poddającego się zamknięciu uciskiem, może być niekiedy potrzebne przy usuwaniu stacji roboczej wraz z np. koszykiem Dottera lub igłą eye snare i fragmentami zapętlonych elektrod, z dostępu przez żyłę udową.

Drugim, coraz bardziej dostrzegalnym trendem w wykorzystaniu technik hybrydowych w CIEDs jest terapia resynchronizująca (CRT). Obecny odsetek nieskuteczności zabiegów przezżylnych osiąga co prawda tylko 2-5% i uważa się dziś, że głównie w tych przypadkach warto rozważyć kardiochirurgiczny dostęp epikardialny dla elektrody lewokomorowej [8]. W sytuacjach takich, gdy mamy już wszczepione elektrody do jam prawego serca, wystarczające jest zazwyczaj przeprowadzenie zabiegu w warunkach zwykłej sali operacyjnej. Jednak wciąż niesatysfakcjonujący odsetek chorych, którzy odpowiadają na CRT, ograniczenia anatomiczne łożyska żylnego serca oraz istotna liczba powikłań dotyczących zaburzeń stymulacji lewokomorowej w obserwacji odległej, powodują, że potencjalnych kandydatów do małoinwazyjnych technik chirurgicznych może być znacznie więcej. Z tego samego powodu coraz częściej rozważa się też uzupełnianie klasycznych zabiegów kardiochirurgicznych o całkowicie epikardialne systemy do CRT [9]. Doniesienia porównujące klasyczne przezżylne i hybrydowe zabiegi wszczepień CRT nie są jednoznaczne i nie wykazują zdecydowanej przewagi żadnej z metod w odniesieniu do punktów końcowych [10, 11]. Ze względu na małą liczebność grup leczonych przy pomocy technik kardiochirurgicznych oraz dość krótki czas obserwacji w doniesieniach, zainteresowanie korzyściami wynikającymi z możliwości epikardialnej fiksacji elektrod lewokomorowych ponownie wzrasta [12]. Techniki te wyjściowo zakładają klasyczne endokardialne położenie elektrod w jamach prawego serca. Biorąc pod uwagę wzrost ryzyka infekcji, związany z kolejnymi zabiegami, jednoczasowe przeprowadzenie obu procedur staje się wskazane, co w pełni uzasadnia potrzebę wykorzystania OSH.


Istnieją doniesienia o metodach alternatywnych dla przezżylnego wszczepienia elektrody LV poprzez zatokę wieńcową, które w założeniu wiązałyby się ze stabilnymi: położeniem i funkcją stymulacji lewokomorowej. Wśród nich wymienia się między innymi endokardialne wszczepianie elektrod o fiksacji aktywnej do lewej komory drogą nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej lub przezkoniuszkowej punkcji metodą Seldingera z podskórną tunelizacją do loży [13]. Pomijając zagadnienie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych lub infekcyjnych, związanych z implantem w świetle lewej komory, opisane techniki również są stosowane w warunkach OSH. Ciekawą propozycją dla zastosowania metod hybrydowych w najbliższej przyszłości, może być elektroda epikardialna z samorozprężalnym systemem mocowania, wprowadzana do osierdzia metodą nakłucia przez koszulkę naczyniową. Obecnie system ten znajduje się w fazie prób przedklinicznych, a zwierzęce modele doświadczalne dają bardzo obiecujące wyniki [14].

Jednym z istotnych elementów, mogących mieć wpływ na odpowiedź na terapię resynchronizującą, jest redukcja niedomykalności mitralnej. Korekcja tej patologii przy pomocy CRT jest bardzo złożonym mechanizmem   [15,16]. Utrzymywanie się istotnej IM w mimo skutecznej CRT ogranicza efekt kliniczny tej metody. Wśród metod zabiegowych mogących redukować IM, oprócz operacji kardiochirurgicznej, u chorych z CRT w ostatnich latach badano zastosowanie technik przezskórnych. Pierwszą z nich było wszczepianie do zatoki wieńcowej elastycznego półpierścienia CARILLON®, ściągającego mechanicznie pierścień zastawki mitralnej [17]. Metoda ta nie przyjęła się jednak szerzej, zwłaszcza u chorych z CRT, gdzie bezpośredni kontakt półpierścienia z elektrodą LV wiązał się z ryzykiem uszkodzeń oraz ograniczał dalsze ewentualne reintewencje naprawcze. Inną techniką jest zastosowanie  urządzenia mitraclip®, który wprowadza się z użyciem dostępu transseptalnego i który ściąga  centralnie płatki zastawki mitralnej. Opublikowane ostatnio wieloośrodkowe badanie obserwacyjne wykazało poprawę kliniczną w zakresie zmniejszenia stopnia IM, klasy NYHA, i zwiększenia LVEF u chorych z CRT, u których wcześniejszy efekt tej terapii był ograniczony ze względu na utrzymującą się co najmniej umiarkowaną IM [18]. Podkreśla się jednak 20% roczną śmiertelność w badanej grupie, w tym 4,2% zgonów w pierwszym miesiącu obserwacji. Część zgonów wynikała z bezpośrednich powikłań zabiegów, co powoduje, że  procedury te powinny być również wykonywane w OSH. Metoda ta zaczyna być stosowana w polskich ośrodkach kardiologicznych i może być cenną alternatywą dla opisanej grupy chorych.

Rycina 1. Operacyjna sala hybrydowa, Instytut Kardiologii, Warszawa (Zdjęcie opublikowano za zgodą prof. dr hab. med. Adama Witkowskiego, kier. Kliniki Kardiologii Interwencyjnej I Angiologii, Instytut Kardiologii Warszawa)

W warszawskim Instytucie Kardiologii - ośrodku w którym pracują autorzy, w 2012 roku uruchomiono operacyjną salę hybrydową (zdjęcie OSH przedstawiono na rycinie 1), z której przy wsparciu kardiochirurgów, korzystają zespoły różnych klinik i pracowni, w tym dwóch klinik zajmujących się elektroterapią serca. Z doświadczeń własnych wynika, że incydentalne początkowo wykorzystanie sali hybrydowej dla potrzeb związanych z CIEDs, obecnie sięga 1-2 dni planowych zabiegów tygodniowo, a od początku działania obiektu wykonano łącznie 20 procedur związanych z CIEDs; głównie przezskórnych ekstrakcji elektrod. Podobne obserwacje raportują inne ośrodki referencyjne, w których również uruchomiono OSH. Dostępność dedykowanego miejsca, przeznaczonego dla technik hybrydowych, w mechanizmie dodatniego sprzężenia zwrotnego powoduje, że łatwiej ustala się wskazania i kwalifikuje chorych do złożonych zabiegów. Łatwiej jest również wprowadzić planową pracę zespołów specjalistycznych, zaangażowanych przy zabiegach, a także zgromadzić sprzęt do poszczególnych grup procedur. W planowaniu zabiegów – co oczywiste - istotne jest również oddzielenie procedur związanych z toczącym się procesem infekcyjnym (ILE, ograniczone infekcje miejscowe loży) od zabiegów "czystych". Dążenie do maksymalnego bezpieczeństwa procedur nie eliminuje jednak ryzyka powikłań związanego z technikami kardiochirurgicznymi czy przezskórnymi wykonywanymi w obecności chirurga. Każdorazowo należy więc starannie wyważyć korzyść i możliwość komplikacji złożonego zabiegu w zestawieniu z innymi opcjami leczniczymi.
Techniki hybrydowe w kardiologii są dziś coraz częściej stosowaną interdyscyplinarną dziedziną, łączącą w sobie elementy chirurgii serca i naczyń, anestezjologii, kardiologii i radiologii interwencyjnej, leczenia wad zastawkowych, elektrofizjologii i wreszcie – co było tematem niniejszego omówienia - wszczepialnych urządzeń do elektroterapii serca. Istotne znaczenie w kwalifikacji i nadzorze nad bezpośrednimi i odległymi efektami terapii hybrydowej odgrywa również zaawansowana obrazowa diagnostyka nieinwazyjna (echokardiografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny). Trudno jednoznacznie powiedzieć czy jest to przyszłość kardiologii; z pewnością w przypadku CIEDs, których w Europie i w Polsce wszczepia się  rocznie kilkaset na milion mieszkańców [19] dominować będą zdecydowanie techniki przeznaczyniowe. Wynika to z ich mniejszego stopnia złożoności i powszechności. Jednak zwiększająca się liczba chorych ze wskazaniami do terapii resynchronizującej i dążenie do maksymalnej odpowiedzi na tę formę terapii, a także wzrastający bezwzględnie odsetek trudniejszych klinicznie przypadków i powikłań, oraz dyskutowany szeroko, ograniczony czas przeżycia elektrod i rozszerzanie się wskazań do ich ekstrakcji, powodują, że wykorzystanie technik hybrydowych stwarza nowe możliwości terapeutyczne i zwiększone bezpieczeństwo leczenia dla coraz większej grupy chorych.


Piśmiennictwo:

  1. Rużyłło W, Demkow M, Włodarska EK i wsp. POL-PAVTI--Polish report on transcatheter pulmonary artery valve implantation of Melody-Medtronic prosthesis in the first 14 patients in Poland]. Kardiol Pol. 2009 Oct;67(10):1155-61
  2. Zembala M, Wilczek K, Przybylski R i wsp. POL-TAVI First--Polish report on transcatheter aortic valve implantation (TAVI) of Edwards-Sapien prosthesis in the first 19 high risk patients with severe aortic stenosis and comorbidities]. Kardiol Pol. 2009 Aug;67(8):936-40
  3. Dewey TM, Brown DL, Das TS I wsp. High-risk patients referred for transcatheter aortic valve implantation: management and outcomes. Ann Thorac Surg. 2008 Nov;86(5):1450-6
  4. Kpodonu J. Hybrid cardiovascular suite: the operating room of the future. J Card Surg. 2010 Nov;25(6):704-9.
  5. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL i wsp. Transvenous Lead Extraction: Heart Rhythm Society Expert Consensus on Facilities, Training, Indications, and Patient Management: This document was endorsed by the American Heart Association (AHA), 25 May 2009. Heart Rhythm 2009;6:1085-104.
  6. Kutarski A, Małecka B, Ruciński P I wsp. Percutaneous extraction of endocardial leads--a single centre experience in 120 patients. Kardiol Pol. 2009 Feb;67(2):149-56
  7. Przybylski A, Syska P, Oręziak A, Maciąg A, Sterliński M, Kuśmierski K, Kuśmierczyk M. Usefulness of the Evolution mechanical dilator sheath for endocardial lead extraction – preliminary results. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2010;6,2(20):59-65.
  8. Blendea D, Singh JP. Lead positioning strategies to enhance response to cardiac resynchronization therapy. Heart Fail Rev. 2011 May;16(3):291-303.
  9. Pokushalov E, Romanov A, Prohorova D i wsp. Coronary artery bypass grafting with concomitant cardiac resynchronisation therapy in patients with ischaemic heart failure and left ventricular dyssynchrony. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Dec;38(6):773-80.
  10. Mair H, Sachweh J, Meuris B I wsp. Surgical epicardial left ventricular lead versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Feb; 27(2):235-42.
  11. Miller AL, Kramer DB, Lewis EF, Koplan B, Epstein LM, Tedrow U. Event-free survival following CRT with surgically implanted LV leads versus standard transvenous approach. Pacing Clin Electrophysiol. 2011 Apr;34(4):490-500.
  12. Quigley RL. A hybrid approach to cardiac resynchronization therapy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Jun;17(3):273-6.
  13. Whinnett Z, Bordachar P. The risks and benefits of transseptal endocardial pacing. Curr Opin Cardiol. 2012 Jan;27(1):19-23.
  14. Morgan KL, John RM, Toy S i wsp. Two year study of a a novel epicardial pacing lead placed by a percutaneous subxyphoid approach in a canine model. Heart Rhythm, Vol. 9, No. 5, May Supp. 2012, AB07-03.
  15. Yu CM, Bleeker GB, Fung JW i wsp. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy.. Circulation. 2005 Sep 13;112(11):1580-6
  16. Yu CM, Wing-Hong Fung J, Zhang Q I wsp. Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy--current and future perspectives. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Oct;16(10):1117-24.
  17. Schofer J, Siminiak T, Haude M i wsp. Percutaneous mitral annuloplasty for functional mitral regurgitation: results of the CARILLON Mitral Annuloplasty Device European Union Study.. Circulation. 2009 Jul 28;120(4):326-33.
  18. Auricchio A, Schillinger W, Meyer S, I wsp.; PERMIT-CARE Investigators.. Correction of mitral regurgitation in nonresponders to cardiac resynchronization therapy by MitraClip improves symptoms and promotes reverse remodeling.. J Am Coll Cardiol. 2011 Nov 15;58(21):2183-9.
  19. P. Vardas, A. Auricchio, J.L. Merino. The EHRA White Book, www.escardio.org/EHRA

Uszkodzenia elektrod defibrylujących

Uszkodzenia elektrod defibrylujących

Dr med. Aleksander Maciąg
II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii

*Autor współpracuje jako proctor z firmą Medtronic, jest głównym badaczem badania sponsorowanego przez firmę Medtronic, otrzymał honoraria za wykłady od firm Medtronic, Biotronik, St. Jude Medical, korzystał z grantów wyjazdowych od firm Medtronic, Biotronik, St. Jude Medical.

Artykuł do pobranie w formacie PDF PDF

Streszczenie:
W ostatnich latach mamy do czynienia ze znacznym wzrostem ilości wszczepianych kardiowerterów defibrylatorów, również tych z funkcją resynchronizacji. Wraz z dłuższym prowadzeniem tych pacjentów,  obserwuje się kolejne zabiegi związane z wymianą wyczerpanego urządzenia czy zmianą trybu stymulacji. Jednym z najbardziej istotnych problemów,  bo wymagających interwencji chirurgicznej, są powikłania odelektrodowe. Z całego układu  kardiowerter - defibrylatora to elektrody są elementem najbardziej narażonym na uszkodzenia, zarówno mechaniczne, jak i erozję biologiczna.
Uszkodzenie elektrody jest procesem postępującym a rozpoczynającym się w momencie umieszczenia elektrody w układzie naczyniowym w trakcie implantacji. Jest to proces nieodwracalny, natomiast jego szybkość zależy od wielu elementów zarówno zależnych od operatora, pacjenta, jak i od budowy elektrody.
Dostępne dane identyfikują takie czynniki ryzyka jak młodszy wiek pacjentów, zachowana dobra funkcja lewej komory, płeć żeńska, większa ilość elektrod w układzie naczyniowym (na przykład w układzie resynchronizującym), wprowadzenie  poprzez wkłucie do żyły podobojczykowej oraz uprzedni wywiad uszkodzenia elektrod. Dodatkowo należy zaznaczyć, że oprócz wymienionych powyżej, sposób implantacji elektrody, jej mocowania, czy ułożenia w loży może mieć decydujący wpływ na jej trwałość.
Najczęściej obecnie stosowanym sposobem naprawy układu jest doszczepienie nowej elektrody defibrylującej. Jednak u sporej grupy powinno się rozważać usunięcie istniejącej elektrody i doszczepienie nowej. Przy stosunkowo niskim, w przypadku sprawnego operatora ryzyku przezżylego usunięcia elektrod, postępowanie takie jest coraz szerzej stosowane.
Szybkie wykrycie uszkodzeń i adekwatne dalsze postepowanie jest decydujące dla ograniczenia działań niepożądanych.  

Summary
In recent years there is a significant increase in number of implantable cardioverter defibrillators, including those with a resynchronization function. In a long follow-up further treatments associated with replacement or change in pacing mode are observed. One of the most important problems, since requiring surgical intervention, are complications with electrodes. In the entire system of cardioverter – defibrillator, electrodes are the most vulnerable element of damages, both mechanical and biological erosion.
Damage to the electrodes is a progressive process starting from the electrodes placed in the vasculature during implantation. It is an irreversible process, and its speed depends on many elements, both dependent on the operator, patient and from the construction of the electrode.
The available data identify risk factors such as younger patients, preserved good left ventricular function, female gender, higher number of electrodes in the vasculature (for example, in the resynchronization system), enter through the subclavian vein puncture and prior damage to the electrodes in interview. In addition, it should be noted that apart from the above, the electrode implantation method, its fixing, or placement in a pocket may have a decisive impact on its life.
The most currently used method of repair of the system is implantation of new defibrillation electrodes. However, in a large group should be considered to remove existing lead and re-implantation of the new. In the case of an efficient operator, at relatively low risk lead extraction is more widely used.
Rapid detection of damage and appropriate follow up is crucial to reduce side effects.


Wstęp

W ostatnich latach obserwujemy znaczny wzrost ilości wszczepianych kardiowerterów defibrylatorów, również tych z funkcją resynchronizacji. Postępy w terapii niewydolności serca, choroby wieńcowej oraz leczeniu arytmii powodują wydłużenie długość życia chorych. W coraz dłuższej obserwacji pacjenci narażeni są na kolejne zabiegi związane z wymianą wyczerpanego urządzenia czy zmianą trybu stymulacji. Czynniki te powodują zwiększenie ilości powikłań związanych z prowadzoną terapią. Jednym z najbardziej istotnych problemów, bo wymagających interwencji chirurgicznej, są powikłania odelektrodowe. Z całego układu  kardiowertera - defibrylatora to elektrody są elementem najbardziej narażonym na uszkodzenia, zarówno mechaniczne, jak i erozję biologiczną. Niestety cały układ funkcjonuje dobrze dopóki poprawnie działa jego najsłabsza część.

Wydawało się, że wieloletnie doświadczenia związane z konstrukcją elektrod stymulatorowych będą owocowały większą trwałością elektrod ICD. Dużo większy stopień skomplikowania konstrukcji oraz inne wymagania wszczepionych urządzeń spowodowały, że to właśnie elektrody są jednym z elementów najbardziej zawodnych. Problemy dotyczące dwóch modeli firm Medtronic  "Fidelis" i  St. Jude Medical "Riata", "Riata ST" podważają wiarę lekarzy i pacjentów w sprawność systemu weryfikacji elektrod przez wprowadzeniem na rynek. Raportowana częstość uszkodzeń w najgorszych modelach sięga 15% w ciągu 4 lat i niestety wydaje się, że zwiększa się każdego roku. Dodatkowo ocena niedociągnięć konstrukcyjnych do tego prowadzących jest znacznie utrudniona.  Umieszczenie głęboko w układzie naczyniowym powoduje, że elektrody nie są dostępne bezpośredniej ocenie. Liczne zrosty utrudniają usuniecie elektrod, a te które zostaną usunięte są na tyle uszkodzone, że utrudniona jest interpretacja, w którym momencie i w jakim elemencie konstrukcji wystąpiły problemy.

Mechanizmy uszkodzenia elektrod

Występowanie uszkodzeń elektrod w dużej mierze zależne jest od ich budowy, rodzaju materiału użytego w produkcji, jak i od sposobu implantacji. Po umieszczeniu w organizmie, oprócz narażenia na uszkodzenia mechaniczne, rozpoczyna się także proces starzenia się materiału, głównie izolacji, przebiegający jako mikropęknięcia warstwy silikonu powodujące przedostawanie się płynów tkankowych do przewodnika czy MIO "metal ion oxidation" poliuretanu będące reakcją chemiczną na styku izolacji i przewodnika powodującą większą kruchość warstwy izolacyjnej.

Na uszkodzenia mechaniczne elektrody narażone są na całym przebiegu. Sposób implantacji bardzo wpływa na obniżenie trwałości elektrod, a więc potencjalnie jest to obszar, na który operator może mieć największy wpływ. Najczęściej wymienianie miejsca, w których występuje narażenie na nadmierne zginanie i tarcie to loża ICD w kontakcie z obudową urządzenia, pod podwiązką, w miejscu przejścia pod obojczykiem, wewnątrznaczyniowo w kontakcie z inną elektrodą, czy wewnątrzsercowo w miejscu zagięcia przy końcówce elektrody lub w okolicy zastawki. Krytycznym momentem dla każdej z elektrod jest czas kolejnego zabiegu, na przykład wymiany, gdy elektroda jest pociągana, narażona na uszkodzenie narzędziem w trakcie preparacji, przy wkładaniu nowego urządzenia czy przegrzaniu koagulacją. Dodatkowym obciążeniem jest rozbudowa układu, gdy jest dodatkowa możliwość uszkodzenia igłą w trakcie wkłucia lub zestawem wprowadzającym pod obojczykiem.
Nowo opisanym mechanizmem, ujawniającym się chyba jedynie w cienkich silikonowych elektrodach, jest przetarcie izolacji przez poruszający się w jej wnętrzu przewód wysokoenergetyczny (Rycina 1).) Powoduje to odsłonięcie przewodników z jednej z warstw izolacji na części ich przebiegu będąc potencjalnie przyczyną komplikacji.

 

Rycina 1

Ryc. 1 Fluoroskopowy obraz uszkodzonej elektrody z przewodem defibrylującym poza ciałem elektrody, prawdopodobnie w mechanizmie przetarcia izolacji.


Czynniki ryzyka

Uszkodzenie elektrody jest procesem postępującym a rozpoczynającym się w momencie umieszczenia elektrody w układzie naczyniowym w trakcie implantacji. Jest to proces nieodwracalny, natomiast jego szybkość zależy od wielu elementów zarówno zależnych od operatora, pacjenta, jak i od budowy elektrody.

Dostępne dane identyfikują takie czynniki ryzyka jak młodszy wiek pacjentów, zachowana dobra funkcja lewej komory, płeć żeńska, większa ilość elektrod w układzie naczyniowym (na przykład w układzie resynchronizującym), wprowadzenie  poprzez wkłucie do żyły podobojczykowej oraz uprzedni wywiad uszkodzenia elektrod. Dodatkowo należy zaznaczyć, że oprócz wymienionych powyżej, sposób implantacji elektrody, jej mocowania, czy ułożenia w loży może mieć decydujący wpływ na jej trwałość. Analizując liczne obecnie publikacje odnośnie uszkodzonych elektrod defibrylujących nie jest jasne, czy sama mniejsza średnica elektrody ma bezpośrednie przełożenie na jej niższą trwałość czy raczej decydująca jest jej budowa, zarówno przewodników, jak i izolacji. Nie dziwi w tym przypadku chęć niektórych elektrofizjologów sięgnięcia po elektrody obecne na rynku od lat kilkunastu, które nadal funkcjonują u niektórych pacjentów. Niestety dane te mogą być oparte na fałszywych przesłankach, gdyż nawet wśród najgorszego modelu może się zdarzyć egzemplarz funkcjonujący znakomicie wiele lat. Prawdziwą odpowiedź przyniósłby dopiero rejestr wszystkich implantowanych elektrod defibrujących, niestety trudny do przeprowadzenia.


Najważniejsze problemy

Przy obecnym poziomie wiedzy jesteśmy w stanie poprawnie rozpoznawać objawy uszkodzenia elektrod. Mamy świadomość możliwych powikłań w przypadku nie podejmowania odpowiednich działań. Niestety nadal duży jest obszar, w którym dostępna wiedza nie jest w stanie pomóc w podjęciu decyzji odnośnie pacjenta.
Wydaje się, że decyzję o reoperacji należy podejmować w momencie wykrycia pierwszych oznak uszkodzenia elektrody. Jeżeli to tylko możliwe nie należy wyczekiwać do pierwszej nieadekwatnej interwencji, gdyż może to być interwencja ostatnia dla tego pacjenta. Energia impulsu dostarczona przez uszkodzoną elektrodę może być zbyt mała do przerwania arytmii komorowej, ale być wystarczająca do indukcji migotania komór, jeżeli przypadkowo zostanie dostarczona w okolice zamka T (Rycina. 2). We wczesnym wykrywaniu uszkodzeń znaczącą rolę ma system monitorowania telemetrycznego, gdyż może sygnalizować zmiany sensingu,  nieprawidłowe detekcje nawet bez dostarczonej terapii, czy zmiany oporności.

Rycina 2

Ryc. 2 Indukcja migotania komór w trakcie nieadekwatnej interwencji powodowanej potencjałami generowanymi przez uszkodzoną elektrodę.  

Dosyć późnym objawem uszkodzenia elektrod defibrylujących są zmiany oporności czy wzrost progu stymulacji.  Wysoka oporność występuje często dopiero przy całkowitym przerwaniu ciągłości elektrody, czasami przy zachowanej możliwości stymulacji wysokim prądem przy obecności płynu w miejscu uszkodzenia. Niska oporność wystąpi dopiero przy całkowitym obnażeniu przewodów a nie informuje o wcześniejszych stadiach tego procesu.
Najwcześniejszym sygnałem uszkodzeń elektrod defibrylujących są zaburzenia sensingu. Pracujące na poziomie czułości minimalnej 0,3-0,5 mV układy są bardzo wrażliwe na niewielkie nawet, częściowe uszkodzenia układu "pace-sense". Objawiają się one dużo wcześniej niż zaburzenia stymulacji. Stąd nieadekwatne interwencje  czy nieadekwatne detekcje sygnałów pozasercowych objawiające się jako liczne epizody "nsVT" mogą być pierwszym sygnałem problemów.

Licznik krótkich, niefizjologicznych potencjałów "sensing integrity counter" SIC jest cennym narzędziem wskazującym na możliwość uszkodzenie elektrody. Niestety tylko na możliwość, bo nie ma wartości granicznej, przy której wskazana jest uważniejsza obserwacja elektrody. Przykładową wartością może być wskazanie licznika SIC powyżej 300, które jest wskaźnikiem do algorytmu "Lead Integrity Alert" monitorującego dokładniej parametry elektrody.
Wiadomo również, że wysokie wartości tego licznika mogą wystąpić w przypadku detekcji załamka T lub też wyjątkowo załamka P. Dlatego niezbędna jest ocena tego licznika wraz z zapisami wewnątrzsercowymi, zarówno bieżącymi, jak i zarejestrowanymi w trakcie interwencji oraz incydentów interpretowanych przez urządzanie jako epizody "nsVT". 

Niestety możliwe jest również takie uszkodzenie elektrody, które jest niewykrywalne w trakcie rutynowej kontroli, a które skutkuje nieskuteczną defibrylacją. Występuję to w przypadku przetarcia elektrody o puszkę defibrylatora (Rycina 3). Pozostała warstwa izolacji bywa wystarczająca do wykazania prawidłowych parametrów w trakcie rutynowej kontroli, natomiast na tyle cienka, że w momencie wystąpienia arytmii komorowej po prawidłowej detekcji w trakcie pierwszej interwencji wysokoenergetycznej wystąpi krótkie spięcie z obudową i uszkodzenie obwodu defibrylatora. Taki rodzaj uszkodzenia, niemożliwy do wykrycia w trakcie rutynowej kontroli, może być jedną z przyczyn NZK u pacjentów z ICD.

Rycina 3

Ryc. 3 Przetarcie elektrody o obudowę urządzenia wykryte przypadkowo w tracie zabiegu z innych przyczyn. Do końca zachowane zostały prawidłowe parametry elektryczne elektrody.

Podobnie prawidłowe parametry elektryczne elektrody możemy spotkać przy przetarciu izolacji w odcinku wewnątrzsercowym przez przewody układu defibrylującego. Tego rodzaju uszkodzenie zostało opisane w przypadku cienkich silikonowych elektrod "Riata", "Riata ST" firmy St. Jude Medical. Niestety wykrycie tego problemu możliwe jest tylko w dobrej jakości fluoroskopii. Rutynowe zdjęcie klatki piersiowej może nie wykazać problemu. Pomimo zalecenia przez firmę obserwacji takiego układu i nie podejmowaniu interwencji w przypadku prawidłowo działającej elektrycznie elektrody, zachodzi obawa co do jej sprawności np. w czasie interwencji. Nie należy także zapominać, że uszkodzona elektroda jest miejscem, które mogą skolonizować bakterie i potencjalnym miejscem rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Dodatkowo zachodzi obawa czy pozbawiony zewnętrznej izolacji przewodnik nie będzie uszkadzał struktur wewnątrzsercowych działając podobnie do piły taśmowej.


Postępowanie

Najłatwiej zacząć od sposobu postępowania, jakiego nie powinno się stosować tj. Wyczekiwania. Jeżeli elektroda jest uszkodzona to w niedalekim czasie należy się spodziewać powikłań, możliwe, że kończących się tragicznie dla pacjenta. W takim wypadku wydaje się bezpieczniejsze całkowite wyłącznie układu. Postępowanie takie nie może być zalecane, ale niektórzy pacjenci mogą dokonać takiego wyboru, zwłaszcza jeżeli doświadczyli licznych nieadekwatnych interwencji i nie akceptują ryzyka powikłań zabiegu. 

Kolejnym kontrowersyjnym sposobem postepowania jest doszczepienie do istniejącej elektrody defibrylującej z uszkodzonym obwodem "pace-sense", elektrody stymulatorowej. Niestety co pokazują ostatnie obserwacje, działanie  takie odracza jedynie problem na krótki czas, gdyż obwód defibrylujący takiej elektrody ulega szybkiemu uszkodzeniu, co wymusza kolejne działania. 

W dużej mierze na nasze postepowanie powinien wpłynąć stan kliniczny pacjenta, jego wiek, oczekiwana długość przeżycia, wskazania do implantacji, interwencje ICD, zależność od stymulacji, potrzeba stymulacji resynchronizującej oraz czas od implantacji elektrody. Mniejsze znaczenie powinny mieć możliwości terapeutyczne ośrodka, gdyż można rozważać skierowanie do placówki o potrzebnym w danym momencie wyposażeniu czy umiejętnościach.

Najczęściej obecnie stosowanym sposobem naprawy układu jest doszczepienie nowej elektrody defibrylującej. Jeżeli w układzie naczyniowym jest jedna elektroda jest to zabieg stosunkowo prosty i do zaakceptowania u większości pacjentów. Wiąże się to z pozostawianiem w układzie naczyniowym zbędnej elektrody mogącej zwiększyć ryzyko uszkodzenia niedawno implantowanej, czy to w miejscu przejścia pod obojczykiem, czy przetarcia w odcinku wewnątrzsercowym. Nie należy zapominać o podwyższonym ryzyku infekcji na uszkodzonej elektrodzie, czy interferencjach elektrycznych pomiędzy elektrodami. Należy zauważyć też, że z każdym rokiem wzrasta trudność usunięcia wrośniętej elektrody defibrylującej, co zwiększa ryzyko kolejnych zabiegów. Pomimo tych ograniczeń są pacjenci, u których taki sposób postepowania pozwala na wieloletnie bezproblemowe przeżycie.
Jednak u sporej grupy powinno się rozważać usunięcie istniejącej elektrody i doszczepienie nowej. Przy stosunkowo niskim, w doświadczonych rękach, ryzyku przezżylego usunięcia elektrod postępowanie takie jest coraz szerzej stosowane. Wydaje się, że taka decyzja będzie rozsądna u wszystkich pacjentów młodszych, o długim oczekiwanym czasie przeżycia, z zadowalającą wydolnością serca pozwalającą zmniejszyć ryzyko okołozabiegowe nawet w przypadku powikłań. Obecność w układzie naczyniowym więcej niż jednej elektrody powinno nas skłaniać do decyzji o usunięciu, zwłaszcza, jeżeli są to już dwie niedziałające elektrody defibrylujące. Większą ostrożność należy wykazać w przypadku układów resynchronizujących, gdyż usunięcie elektrody prawokomorowej może się wiązać z dyslokacją elektrody lewokomorowej. Ponowne osiągnięcie optymalnego miejsca stymulacji może być niemożliwe i wiązać się z pogorszeniem stanu pacjenta. 

Osobne miejsce należałoby poświęcić elektrodom z serii, które wykazały się najwyższa częstością uszkodzeń zarówno przewodników "Fidelis" Medtronic, jak i izolacji "Riata", "Riata ST" St. Jude Medical. Przypadki takie powinny być poddane szczególnie wnikliwej obserwacji, możliwe, że z użyciem zdalnego monitorowania. Do rozważenia także pozostaje sposób postepowania będący wnioskiem jednej z obserwacji zastępowania poprawnie działającej elektrody w trakcie planowej wymiany lub rozbudowy układu. Z uwagi na duży i ciągle zwiększający się odsetek uszkodzeń tych elektrod postepowanie takie może być zalecane. Niestety pomimo nęcących założeń, działanie takie nie jest pozbawione ograniczeń związanych głównie z ryzykiem operacyjnym, doszczepienia nowej elektrody i interferencji kolejnych elektrod w układzie naczyniowym, czy jej ekstrakcji. Decyzja taka może być podjęta tylko wspólnie z pacjentem po rozważeniu wszystkich możliwych sposobów postępowania.   

Podsumowanie

Sprawne działanie układu kardiowertera-defibrylatora i rokowanie pacjenta w dużej mierze zależy od poprawnie działającej elektrody. Prawidłowe postepowanie zaczyna się już na etapie wyboru modelu elektrody, czy sposobu implantacji. Wydaje się, że tylko wieloletnia bezproblemowa obserwacja kliniczna stanowi odpowiednią rekomendację do implantacji elektrody, gdyż badania przed dopuszczeniem na rynek okazały się zawodne. Szybkie wykrycie uszkodzeń i adekwatne dalsze postepowanie jest decydujące dla ograniczenia działań niepożądanych.


Piśmiennictwo

  1. Hauser RG, Maisel WH, Friedman PA, i wsp. Longevity of Sprint Fidelis ICD leads and risk factors for failure: implications for patient management. (Circulation. 2011;123:358-363.)
  2. Birnie, D, Parkash R, Exner D i wsp., Clinical Predictors of Fidelis Lead Failure Report From the Canadian Heart Rhythm Society Device Committee Circulation. 2012;125:1217-1225.)
  3. Riata Summit insights: Vigilance key to following functional but "recalled" ICD leads heartwire www.theheart.org
  4. Elenbogen K, Kay N, Lau CP, Wilkoff B, Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy Saunders 2007
  5. Przybylski A, Sterliński M, Implantowane kardiowertery-defibrylatory AiM 2011

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora u chorej z przetrwałą żyłą główną górną lewą – możliwości i ograniczenia

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora u chorej z przetrwałą żyłą główną górną lewą – możliwości i ograniczenia.

lek med. Jacek Hincz (1)
dr hab. med. Maciej Sterliński (2)
1.Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy
2.II Klinka Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa, kier. prof. dr hab. med. Hanna Szwed

Artykuł do pobranie w formacie PDF PDF

Wstęp

Anomalie spływu żylnego do prawego przedsionka (RA) występują w ok. 1-2% populacji i w podobnym odsetku spotyka się je podczas procedur przezżylnej implantacji wszczepialnych urządzeń do elektroterapii serca (CIED). Najczęstszym obrazem wśród tych anomalii jest przetrwała żyła główna górna  (VCS) lewa, występująca dodatkowo wraz z VCS po stronie prawej, lub rzadziej – samodzielnie [1]. Sytuację taką rozpoznaje się zazwyczaj śródzabiegowo, co doraźnie zwiększa stopień skomplikowania zabiegu lub prowadzi do konieczności ponownych prób, wspartych diagnostyką obrazową. W rzadkich wypadkach nieprawidłowa anatomia układu żylnego powoduje, że klasyczny zabieg okazuje się niemożliwy do wykonania i konieczne jest skorzystanie z dostępów alternatywnych, w tym epikardialnych. Poniżej przedstawiamy opis przypadku chorej ze wskazaniami do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach profilaktyki wtórnej nagłego zgonu sercowego z przetrwałą żyłą główną górną lewą.

Opis przypadku

H.G., kobieta 56-letnia, świadek Jehowy, po przebytym zawale koniuszkowym serca, z pozawałową niewydolnością serca NYHA II i uszkodzeniem mięśnia lewej komory z frakcją jej wyrzutu wynoszącą 35% oraz utrwalonymi, objawowymi klinicznie częstoskurczami z szerokimi zespołami QRS o częstości 200/min. W kolejnych badaniach EKG stwierdzano początkowo intermitujący, a następnie utrwalony blok lewej odnogi pęczka Hisa. W koronarografii stwierdzono "stare" zamknięcie LAD, bez istotnych zmian w pozostałych naczyniach. Chorą zakwalifikowano do leczenia zachowawczego choroby wieńcowej oraz do implantacji układu ICD w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego [2].

Rycina 1. Badanie klatki piersiowej metodą wielorzędowej tomografii komputero­wej. Anomalia rozwojowa pod postacią  lewostronnie położonej żyły głównej górnej. Połączenie obydwu żył ramienno- głowowych widoczne jest w lewo od początkowego odcinka LSA. Ku dołowi żyła główna górna (VCS) lewa biegnie po bocznym zarysie łuku aorty, kierując się dalej do bruzdy wieńcowej pomiędzy uszkiem lewego przedsionka, a żyłą płucną górną lewą. W bruździe wieńcowej żyła łączy się z zatoką wieńcową i wspólnie uchodzi do prawego przedsionka.  Na bocznym zarysie aorty zstępującej widoczna żyła nieparzysta dodatkowa uchodząca do lewej VCS. Żyły głównej górnej w położeniu typowym nie znaleziono.
Objaśnienie pozostałych skrótów: v. subcl. dx – żyła podobojczykowa prawa, v.subclavia sin., brachiocephalica dex. – żyła ramienno głowowa prawa, aorta asc. – aorta wstępująca.
Rycina opublikowana dzięki uprzejmości Klinicznego Zakładu Radiologii Lekarskiej 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, kier. dr. med C. Wałęsa

Rycina 2. Śródzabiegowa wenografia żyły głównej górnej lewej. Projekcja PA. Po podaniu kontrastu widać zarys żyły głównej górnej lewej bez wyraźnego ujścia zatoki wieńcowej oraz bocznic żylnych serca.

Rycina 3. Zdjecie RTG klatki piersiowej. Projekcja PA. Stan po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora. Ostateczne położenie elektrody defibrylacyjnej w żylnym układzie naczyniowym i prawej komorze serca.

Pierwszą próbę implantacji podjęto 24.10.2011. Zabieg przeprowadzono z lewostronnego nakłucia żyły podobojczykowej. Przebieg prowadnika oraz elektrody na wstępie sugerował obecność przetrwałej żyły głównej górnej lewej. Z powodu podejrzenia anomalii naczyniowej i w celu roz­strzygnięcia wątpliwości pacjentkę skierowano na bada­nie serca metodą wielorzędowej tomografii komputero­wej (MSCT), które wykazało lewostronnie przebiegającą żyłę główną górną uchodzącą w obrazie radiologicznym do zatoki Valsalvy (rycina 1). W oparciu o wynik MSCT podjęto drugą i kolejną - trzecią, nieskuteczną próbę implantacji. Chorą po porozumieniu przekazano do ośrodka referencyjnego. Na podstawie zebranych danych, oprócz wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora, stwierdzono zasadność jednoczesnego zastosowania terapii resynchronizującej (CRT-D). Decyzja o ostatecznie zastosowanym rodzaju układu miała zostać podjęta śródzabiegowo. Zabieg wykonano dnia 09.03.2012, w znieczuleniu ogólnym. Komorową elektrodę defibrylacyjną wprowadzono do komory drogą nakłucia żyły podobojczykowej lewej, przy pomocy najsztywniejszego prowadnika w zestawie, ukształtowanego przez operatora w formie krzywizny J o dość ostrym, szydłowatym kącie. Technika ta pozwoliła na wprowadzenie do komory dystalnej części elektrody wraz ze zwojem defibrylującym. Elektroda, wstępnie położona w prawym przedsionku, została podciągnięta niczym haczyk wraz z modelowanym prowadnikiem. Elektrodę udało się wprowadzić dość płytko na ścianę dolną prawej komory a następnie ją ufiksowano (elektroda screw-in) i w trakcie testów uzyskano akceptowalne parametry elektryczne stymulacji i sterowania (1,0V@0,5 ms, 683 omów, 15,3 mV). Jednocześnie podczas kontrastowania VCS lewej i jej ujścia nie stwierdzono bezpośredniego odejścia od niej ani zatoki wieńcowej ani bocznic odbierających spływ żylny z serca (rycina 2). Odstąpiono od próby wszczepienia CRT-D, pozostawiając klasyczny jednojamowy układ ICD, o maksymalnej energii defibrylacji 35J. Podczas testu skuteczności defibrylacji nie udało się wywołać migotania komór wielokrotnymi: szybką stymulacją ani wyładowaniem w czasie trwania załamka T. Ostateczne położenie elektrody przedstawiono na rycinie 3.
Po trzech miesiącach od zabiegu samopoczucie chorej jest dobre, wydolność serca pozostaje w II klasie wg NYHA, a pa­rametry elektryczne ICD (wartość impulsu komorowego, impedancja i próg stymulacji) pozostają na prawidłowym poziomie. Nie zanotowano interwencji urządzenia wywołanych tachyarytmiami komorowymi.


Omówienie

Wszczepienie CIED z wprowadzeniem elektrody/elektrod przez żyłę główną górną lewą, uchodzącą do prawego przedsionka, jest zabiegiem rzadkim, lecz od lat opisywanym w postaci doniesień kazuistycznych w literaturze [3,4]. Większość pracowni spotyka się średnio z 1-2 takimi przypadkami rocznie. W przedstawionej przez nas sytuacji klinicznej warto podkreślić dwa aspekty. Pierwszy z nich dotyczy konieczności przeprowadzenia aż 4 prób, które w efekcie doprowadziły do wszczepienia ICD, mimo pełnej wizualizacji radiologicznej anomalii żylnej. Wskazuje to, że obecność przetrwałej żyły  głównej górnej lewej może bardzo istotnie utrudnić zabieg implantacji nawet mało złożonego sytemu. Oprócz indywidualnych cech topograficzno-anatomicznych, kolejne niepowodzenia mogły wynikać ze zwiększonej sztywności dystalnej części elektrody defibrylacyjnej (obecność zwoju), w porównaniu z elektrodami stymulacyjnymi, co w przypadku konieczności "zawrócenia" do prawej komory pod ostrym kątem, jest istotnym utrudnieniem. Z tego samego powodu ostatecznie uzyskane położenie elektrody w przypodstawnej części ściany dolnej prawej komory może być uważane za suboptymalne dla terapii wysokoenergetycznej i niestety nie udało się wywołać migotania komór w celu potwierdzenia skuteczności defibrylacji z odpowiednim marginesem bezpieczeństwa. Wykonanie MSCT i dokładna wizualizacja anatomii spływu żylnego było pomocne w uzyskaniu końcowego sukcesu i pozwoliło na jednoznaczne określenie odmiany rozwojowej spływu żylnego. Jednocześnie, mimo wykazania w MSCT połączenia lewej VCS z zatoką wieńcową przed ujściem do prawego przedsionka  (opis ryciny 1) nie uwidoczniono tego połączenia podczas kolejnych wenografii naczynia i okolic jego ujścia do RA i z tego powodu odstąpiono od próby wszczepienia CRT-D. Można oczekiwać, że próba taka mogła wymagać dodatkowych narzędzi, istotnie skomplikowałaby zabieg i obciążyła chorą, a ostateczny efekt byłby niepewny [4]. Nie bez znaczenia był brak zgody na przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych związany z wyznaniem chorej. Dodatkowym argumentem za ostateczną decyzją była aktualnie stabilna wydolność czynnościowa chorej w II klasie wg NYHA, gdzie resynchronizacja ma wskazanie klasy I wyłącznie w odniesieniu do zapobiegania progresji choroby [5].
Podsumowując należy uznać, że mimo ograniczeń anatomicznych, zapewniono chorej bezwzględnie zalecane zabezpieczenie jakim jest ICD, i z  powodu tych samych ograniczeń odstąpiono od terapii resynchronizującej [2,5]. Ewentualna technika zabiegowa w  przypadku nasilania objawów niewydolności serca u chorej i konieczności zastosowania CRT –D pozostaje kwestią otwartą. Wśród rozważanych metod dla rozbudowy układu istotne miejsce zajmować będzie zapewne małoinwazyjny dostęp epikardialny [6].


Piśmiennictwo:

  1. Nsah E, Moore G, Hutchins G. Pathogenesis of persistent left superior vena cava with a coronary sinus connection. Pediatr Pathol 1991; 11: 261-9.
  2. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M i wsp. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing committee to develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death). Eur Heart J 2006;27:2099-2140.
  3. Meijboom WB, Vanderheyden M. Biventricular pacing and persistent left superior vena cava. Case report and review of the literature. Acta Cardiol. 2002 Aug;57(4):287-90.
  4. Lyon X, Kappenberger L. Implantation of a cardiac resynchronization system for idiopathic dilated cardiomyopathy in a patient with persistent left superior vena cava using an experimental lead for left ventricular stimulation. Pacing Clin Electrophysiol. 2000 Sep; 23(9):1439-41.
  5. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Eur Heart J. 2010 Nov;31(21):2677-87.
  6. Quigley RL. A hybrid approach to cardiac resynchronization therapy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Jun;17(3):273-6.